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STENTS - Amigos do coração
15 mar '18

Foto: © Andrey Popov

Dr. Theofanis Konstadinidis, um dos pioneiros da cardiologia intervencionista no país, comanda um serviço de grande prestígio no Hospital Sírio-Libanês.

A primeira cirurgia de revascularização do miocárdio – popularmente chamada de “ponte de safena” – foi realizada em 1967 e, desde então, a técinica salvou a vida de milhares de pessoas que apresentavam as coronárias obstruídas. Mas uma outra tecnologia não cirúrgica, que vem sendo sucessivamente aperfeiçoada, hoje faz esse mesmo papel de poupar vidas – com muito menos traumas para o paciente.

O implante de stents, artefatos metálicos que mantêm as artérias abertas, é um dos grandes trunfos da moderna cardiologia intervencionista. O Dr. Theofanis Konstadinidis, um dos pioneiros brasileiros dessa especialidade, comanda um serviço de grande prestígio no Hospital Sírio-Libanês e fala aqui dessa nova era para o coração doente.

Uma ponte para derivar o sangue da placa de gordura que está obstruindo a luz da artéria. Esse é o princípio do chamado “by-pass” coronariano – a modalidade cirúrgica a céu aberto, com o coração exposto, introduzida em 1967, inicialmente utilizando uma veia da perna, a safena, para “emendar” a coronária entupida. Mais adiante, os médicos constataram que esse papel podia ser feito com mais naturalidade metabólica pela artéria mamária – mais próxima anatomicamente das coronárias que uma veia da perna.

Paralelamente, a cardiologia intervencionista, não cirúrgica, começou a dar seus primeiros passos – conseguindo obter imagens inéditas do interior das artérias, através de cateteres introduzidos no coração por uma artéria da perna ou do braço. Enquanto a cirurgia de revascularização evoluía, essa área da cardiologia também avançava. Pequenos balões começaram a ser instalados na ponta dos cateteres, para esmagar a placa contra as paredes das artérias, desobstruindo as coronárias. Mas o índice de reestenose – ou seja, novo fechamento da artéria – era alto com essa técnica: de 30 a 40% dos casos. Aí chegou-se ao stent – uma mini-mola de aço inoxidável que, instalada no interior da artéria, após o esmagamento da placa, “segurava” o risco de novo fechamento. Foi uma revolução dos anos 90 – e, desde então, passou por evoluções técnicas admiráveis, aumentando sua eficiência.

Como explica o Dr. Theofanis, no melhor dos cenários o stent faz seu melhor papel quando o paciente, numa fase de sintomas cardíacos ainda iniciais, ou dentro de uma rotina de check-ups em intervalos regulares, tem a placa diagnosticada antes que ela cause “estragos” – como um infarto do miocárdio, que ocorre quando a coronária obstruída para de irrigar o miocárdio, o músculo cardíaco, e este entra em morte celular.

“O ideal é o cardiologista, com métodos não-invasivos, como teste ergométrico, cintilografia ou angiotomografia, ter tempo de avaliar se o paciente apresenta placas e o grau das obstruções por elas causadas - e decidir se é caso apenas para medicamentos ou se há necessidade de intervenção”. Se o cateterismo de diagnóstico apontar para a necessidade de intervenção, existe a opção do stent – sem tempo a perder, na mesma sala de hemodinâmica onde o paciente teve suas artérias avaliadas. Há situações mais complexas, dependendo das características e da localização das placas e do quadro clínico do paciente (o diabetes não controlado é um fator agravante), que podem recomendar uma cirurgia de revascularização a céu aberto.

Mas, na maior parte dos casos, o stent está indicado - restabelecendo a boa circulação cardíaca sem necessidade de abrir o tórax e o coração.

“É uma alternativa comprovada para o tratamento de doença coronariana, seja uma angina crônica ou síndromes coronarianas agudas, quando a gente consegue atender o paciente de emergência durante a instalação de um infarto”, diz o Dr. Theofanis. No infarto, a artéria coronária está fechada ou parcialmente fechada. A morte do miocárdio por ela irrigada é um processo que pode durar algumas horas - é quando se pode intervir para evitar que o infarto se complete, às vezes com graves consequências. Não custa lembrar que, em 40% dos casos de infarto, a morte súbita é o primeiro sintoma. Os stents salvam vidas, permitindo ao paciente uma recuperação comparável à que teria se recebesse uma ou mais pontes de safena ou de mamária. Para que a melhor solução seja oferecida ao paciente, a equipe de atendimento deve ser harmoniosa, sem rivalidades entre cardiologistas e cirurgiões – a fim de pesar todos os fatores envolvidos, indicando um ou outro método.

Evolução

O primeiro stent foi criado pelos especialistas para os casos em que a angioplastia por balão falhava – a artéria não se abria o suficiente. Improvisada no próprio balão, essa molinha metálica era deixada no local da placa, como uma tentativa de manter o vaso aberto. O aparente êxito inicial tinha um revés: em cerca de 40% dos casos, a coronária voltava a se fechar. Com uma segunda geração de stents, já fabricados para entrar na artéria acoplado ao cateter-balão, o índice de reestenose da artéria caiu para 10%. O stent mostrou-se melhor do que todos os métodos anteriores no esforço dos cardiologistas para manter o vaso aberto o maior tempo possível, sem cirurgia.

A nova geração de stents são os do tipo farmacológico – que incorporam à malha metálica medicamentos usados na oncologia para evitar a proliferação celular. Nesse caso, duas especialidades médicas se cruzaram. A parede da artéria absorve essa substância para não formar cicatrizes ou para a placa não se “reordenar” – com isso, a reestenose caiu para 1 a 2%. Os maiores beneficiários dos stents farmacológicos são a população de idosos, porque eles evitam cirurgias que, nesse faixa etária, apresentam maior risco. De um modo ou de outro, as chamadas técnicas percutâneas, em que não se abre o tórax do paciente, vieram resolver situações de infartos e pré-infartos em muitas situações. Foi um grande avanço da cardiologia moderna.

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